探訪ICU，感受醫(yī)者仁術(健康焦點)

　　在許多人眼里，“ICU”三個字母神秘而危險，這是重癥加強護理病房的英文縮寫。在這個特殊的地方，醫(yī)生們每天都在和死神進行著無聲的搏斗，他們的辛苦超乎常人想象。

　　日前，記者“全副武裝”走進首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房，探訪醫(yī)生們的工作和生活狀態(tài)。

　　和死神“掰手腕”

　　死神隨時都會撥動倒計時的秒表，重癥監(jiān)護醫(yī)生必須在最短時間內(nèi)，從錯綜復雜的環(huán)境中找到機關，解除隱患

　　早上7點50分，距離規(guī)定的交接班時間還差10分鐘。38位醫(yī)生齊聚在北京朝陽醫(yī)院十三層呼吸重癥監(jiān)護病房的小會議室里，神情嚴肅。醫(yī)生們圍坐成兩圈，打開化驗報告和CT掃描照片，開始輪流匯報過去12個小時里的患者病情。

　　“1床是位90歲的老人，慢性呼吸衰竭加重。”

　　“2床做了肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術，今天是術后第七天，病情好轉(zhuǎn)。”

　　“4床是個年輕男性，有淋巴瘤病史，患有重癥腺病毒肺炎和急性腎損傷，用了連續(xù)血液凈化和體外膜肺。”

　　“5床從安徽轉(zhuǎn)院過來，有彌漫性肺泡出血和呼吸衰竭，經(jīng)過抗感染、抗炎治療后，血氧飽和度94到100，體溫降到37.6℃。”

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　　總共12名患者，個個病情危重，有幾個至今仍掙扎在死亡線上。住進這里的人，大部分處于多個器官危及生命的狀態(tài)，由于病情復雜，在普通病房無法得到有效救治。只有經(jīng)過嚴密監(jiān)護和綜合治療，才能減少死亡風險。醫(yī)生們說，重癥監(jiān)護病房就是拯救危重患者的最后一道防線。

　　辦公桌上摞著一堆紙質(zhì)病歷。主治醫(yī)師每念一名患者，一位戴著藍口罩的醫(yī)生就會換一本病歷翻閱。雖然“藍口罩”只看不說，但會議室里的眼睛都盯著他。

　　“我看昨晚11點，2床的氧耗是3000多，平時只有六七百，誰來解釋一下?”“藍口罩”開口了。

　　“藍口罩”又問：“還有3床的華法令(一種抗凝藥物)，給到4.5毫克的時候，他的INR(國際標準化比值)從1.7升到了2.5，你們只觀察一天就調(diào)整劑量了?請問華法令的干擾因素有哪些?”

　　“綠色蔬菜?”一位醫(yī)生小聲嘀咕。

　　“綠色蔬菜多了，具體是哪些蔬菜、哪些食物，或者哪些藥物?”“藍口罩”追問道。那位被問的醫(yī)生面紅耳赤，會議室里鴉雀無聲。

　　“細心，你們得細心!不能總是大概齊。每天患者使用的藥物，還有飲食，到底有什么變化，都要記清楚。還有華法令的調(diào)整，國外把INR值放到2.5至3.5都行，我建議不要調(diào)得太頻繁，要注意細節(jié)，包括測血時間要一致。”“藍口罩”語重心長地叮囑，幾位醫(yī)生端起小本仔細記錄。

　　這位“藍口罩”，就是朝陽醫(yī)院的副院長童朝暉，也是這個病房里資歷最老的醫(yī)生。20多年的從醫(yī)經(jīng)驗告訴他，細心是重癥監(jiān)護醫(yī)生必備的特質(zhì)，有時找準一個細節(jié)，就能讓患者起死回生。

　　“9年前，有位患者因肺炎導致嚴重的呼吸衰竭。他女兒從外地趕來找我，說家里人把壽衣都買好了，但她不甘心。我參加了會診，發(fā)現(xiàn)病情確實很重，但到床邊仔細一看，又感覺他不是真的呼吸衰竭。”當時，童朝暉試著調(diào)整老人的呼吸機，發(fā)現(xiàn)癥狀明顯改善，一問病史，只是普通肺炎。“我判斷他出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，很可能是補液過多導致肺水腫。于是調(diào)整方案，包括調(diào)呼吸機、抽肺水、限制補液等，大概過了一個月，老人康復出院，還能騎車。這類病例告訴我，別放過一個微小的異常，有時危機和生機都藏在細節(jié)里。”

　　重癥監(jiān)護醫(yī)生的敏銳觀察，要靠長期大量的學習積累。重癥監(jiān)護對醫(yī)生的技術要求非常高，因為患者身上不只是某一個器官有病變，而是心、肺、肝、腎等都有病變，所以重癥監(jiān)護成為多學科知識的交匯點。“比如患者發(fā)生多臟器功能衰竭，有的學科主張多補液體，但補液過多又會對肺造成負擔，這就需要重癥監(jiān)護醫(yī)生綜合研判，平衡各種治療方案的矛盾利弊。”童朝暉說。

　　有時，患者一個生命體征的微小波動，可能觸發(fā)連鎖反應，造成致命的影響。童朝暉說，死神隨時都會撥動倒計時的秒表，重癥監(jiān)護醫(yī)生則必須在最短時間內(nèi)，從錯綜復雜的環(huán)境中找到機關，解除隱患。“只要待在這里，每天24小時，每分每秒，醫(yī)護人員都要睜大眼睛，嚴密觀察，因為隨時都要準備好和死神‘掰手腕’。”

　　搶救永不停歇

　　重癥監(jiān)護醫(yī)生經(jīng)常頂著巨大的體能和心理壓力工作，要想保持臨危不亂，必須經(jīng)過長期艱苦的訓練

　　早上7點半，記者來到首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院。遇見一位62歲的患者被緊急推進心外大樓二層的手術室，這是一場因心臟搭橋術后心肌缺血而進行的搶救。

　　無影燈下，患者的左大腿被插進兩根食指粗的軟管，分別連著他的股動脈和股靜脈，血液順著軟管流進機器里，由體外循環(huán)暫時取代他極度脆弱的心肺功能。

　　手術正在緊張地進行，機器屏幕上綠色的光柱突然退縮成黃色，“滴滴滴”響個不停，李呈龍快步走過去調(diào)整機器旋鈕，光柱逐漸回到綠色區(qū)域。“剛才患者的血流量掉到1.8升每分鐘，太低了，我把流量恢復到了2.6。”

　　“我們被稱為‘不動刀的外科大夫’，雖然我們沒直接操刀手術，但手術的病理、生理過程必須全部掌握。如果不詳細了解情況，就無法做好術后的重癥監(jiān)護工作。”李呈龍是一名心臟重癥監(jiān)護病房醫(yī)生。這一天，他本來值白班，如果不出意外，他只需待在病房里，12個小時后交班即可，但意外還是來了。此刻，他必須守著這位手術患者，直到次日早上8點。12小時班變成24小時，對于這位工作已經(jīng)5年的主治醫(yī)師來說，絲毫不覺得意外。

　　上午9點半，手術患者情況逐漸穩(wěn)定。“我沒趕上查房，還得去五層看看我的10名患者。”說完，他摘下手術帽，跑到五層的心臟重癥監(jiān)護病房。

　　“36床血色素從8克掉到5克，原因不清楚;37床手術后沒尿，可能要做透析;39床還沒醒;13床早上有點意識障礙，他的抗生素可能要換一下……”聽著金祺醫(yī)生的報告，李呈龍在電腦前檢查完所有患者的胸片，起身走進他負責的第六治療倉。

　　治療倉里躺著6名患者，胸口貼著半米長的紗布，他們?nèi)甲隽碎_胸手術。李呈龍走近13床，拿起一沓護理記錄單，上面詳細記著每小時的用藥、心率、血壓、尿量等。“她可能鎮(zhèn)靜深度不夠，昨晚呼吸機拔管后心功能表現(xiàn)不太好，后來又插回去了。加點鎮(zhèn)靜藥吧，我來開醫(yī)囑。”李呈龍說。

　　上午10點10分，李呈龍收到手術完成的通知，又回到手術室。他小心翼翼地收起一堆管線，把病床推到二層的重癥監(jiān)護室。不一會兒，患者的血壓突然波動，李呈龍趕忙跑去調(diào)整用藥。“補液、強心、提血壓、抗炎……”他嘴里一邊念叨，一邊打出長長的醫(yī)囑單。“在這里工作，事情特別細碎，意外隨時會降臨。我們好不容易才把患者搶救過來，越是到危急關頭，越不能出錯。”

　　上午10點半，處理完二層的患者，李呈龍又趕往五層病房。“再去轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)吧，隔段時間不看，我這心里就不踏實。”從早上接班到現(xiàn)在不過3小時，他已經(jīng)樓上樓下跑了六七趟，坐著的時間不超過10分鐘，手機運動步數(shù)已經(jīng)1萬多步。

　　“醫(yī)生經(jīng)常頂著巨大的體能和心理壓力工作，要想保持臨危不亂，必須經(jīng)過長期艱苦的訓練。”安貞醫(yī)院心外科危重癥中心監(jiān)護室主任賈明說，成為一名獨當一面的重癥監(jiān)護醫(yī)生，除了要學習各個學科的醫(yī)療知識，還要掌握許多外科技能，比如穿刺、氣管切開、閉式胸腔引流術等，這有助于醫(yī)生更全面地掌握各項技能。

　　經(jīng)驗來自觀察

　　由于家屬不能進病房，醫(yī)生的很多付出是外界看不見的。但是，無論付出多少心血，醫(yī)生都無怨無悔

　　1988年，北京朝陽醫(yī)院還沒有重癥監(jiān)護室，23歲的童朝暉被分配到搶救室。“很多人不愿摻和這事，覺得搶救多累啊，還老加班，但我喜歡救活一個人時的成就感。”

　　“救人于命懸一線”，這便是重癥監(jiān)護醫(yī)生的事業(yè)。近兩年，H1N1病毒引起的甲流時常造成重癥感染。朝陽醫(yī)院作為治療呼吸重癥最好的醫(yī)院之一，每個冬天都要收治多名患者。最緊張時，這里16張病床，有14張都是流感重癥。而患者大部分是從外院轉(zhuǎn)來的。經(jīng)過救治，大部分人都能康復出院。

　　“面對重癥患者，醫(yī)生心里時刻要裝著責任。有時人救不回來，可能是因為醫(yī)生水平不夠，也可能因為客觀條件不行，但很少是因為醫(yī)生不負責任。”童朝暉說。

　　兩年前，童朝暉曾收治一位患者，她氣管隆突處長了腫瘤，嚴重壓迫呼吸。醫(yī)生們幾次想把腫瘤燒掉，但怎么也除不干凈，這一度讓大家感到很氣餒。

　　“患者這么年輕，也不像是得了惡性腫瘤，絕不能放棄救她!”那段時間，童朝暉成天想著怎么救人，連晚上做夢都在分析病情。在夢里，他畫出一幅氣管圖，突然靈感閃現(xiàn)：能否通過外科手術，把長腫瘤的氣管整段切掉，然后再將兩頭拼接起來?第二天一早，他就找胸外科商量這個辦法是否可行，后來成功實施了支氣管隆突成形術。

　　“醫(yī)生最寶貴的經(jīng)驗，都來自床邊的觀察。”李呈龍說，很多重癥患者都沒法說話，這就更需要醫(yī)生高度關注病情。李呈龍查房有個習慣，他喜歡蹲下來看尿袋，尿液滴得越快，說明患者恢復得越好，他就越感到開心。這是他和患者之間無聲的交流?？吹拇螖?shù)多了，他只需瞄一眼滴速，就能準確估算每小時有多少毫升。“只有設身處地為患者著想，才能幫助他們減輕痛苦。”李呈龍說。

　　“重癥監(jiān)護醫(yī)生必須做到耐得住寂寞，守得住清貧，扛得住壓力，對得起良心。”賈明說，“由于家屬不能進病房，我們的很多付出是外界看不見的。但是，無論付出多少心血，我們都不求回報，無怨無悔。”

　　賈明認為，重癥醫(yī)學水平的高低，代表了一個國家的綜合醫(yī)療實力。我國重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，在救治水平上與發(fā)達國家的差距越來越小。隨著我國人口老齡化加劇，重癥醫(yī)學將會有更大的發(fā)展空間，重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生大有可為。

　　邱超奕